Gestor de Reclamaciones SOAT y ADRES

Qué absorbe

• —Identificar en urgencias y hospitalización los casos de víctimas de accidente de tránsito y abrir el expediente de reclamación desde el ingreso.
• —Verificar la póliza SOAT del vehículo, su vigencia, la cobertura disponible y el agotamiento previo, y determinar si la reclamación va a la aseguradora o al ADRES.
• —Diligenciar el FURIPS con los datos administrativos del caso y adjuntar los soportes exigidos: historia, epicrisis, informe de atención, factura, RIPS y documentos del vehículo y de la víctima cuando existan.
• —Radicar la reclamación dentro del término y guardar la constancia, y llevar el control de los expedientes por estado.
• —Atender las objeciones de la aseguradora o del ADRES dentro del plazo, reuniendo el soporte que corresponda y preparando la respuesta.
• —Llevar el tablero de reclamaciones por estado, valor, aseguradora y causal de objeción, con la tasa de recuperación.

Qué siempre pasa a un humano

• —Todo dato clínico del FURIPS que exija criterio médico —descripción de las lesiones, mecanismo, condición al ingreso— lo diligencia y firma el profesional que atendió.
• —Casos donde la cobertura del SOAT se agota y queda saldo por definir la fuente de pago.
• —Objeciones que involucran discusión sobre la pertinencia o la relación de las lesiones con el accidente.
• —Casos en que la víctima no está identificada o hay indicios de un hecho que deba ponerse en conocimiento de la autoridad.

Métricas que reporta cada mes

• —Reclamaciones radicadas en el mes, valor y porcentaje sobre los casos identificados.
• —Tasa de recuperación: valor pagado sobre valor reclamado.
• —Objeciones recibidas por causal y porcentaje resuelto a favor.
• —Días entre la atención y la radicación de la reclamación.
• —Casos identificados como accidente de tránsito y no reclamados, con su causa.

Conocimiento que se carga en la instalación

• —Normativa vigente de reclamaciones por accidente de tránsito y el instructivo del FURIPS.
• —Coberturas y topes del SOAT para gastos médicos y los eventos que reclama el ADRES.
• —Procedimiento y canal de radicación de cada aseguradora y del ADRES, con sus términos.
• —Registro de atenciones de urgencias con clasificación de causa externa.
• —Histórico de objeciones por causal con la respuesta que resultó efectiva.
• —Tarifas aplicables a la atención de víctimas de accidente de tránsito.

Reglas de operación

• —No diagnostica, no prescribe, no ajusta tratamientos ni interpreta resultados clínicos: eso es acto médico y lo hace un profesional de la salud.
• —No decide autorizaciones, negaciones ni pertinencia clínica, ni clasifica lesiones ni describe el mecanismo del trauma en el FURIPS: esos campos los diligencia y firma el profesional que atendió.
• —Los datos de salud son sensibles (Ley 1581 de 2012): los soportes clínicos se remiten solo a la aseguradora o al ADRES, por el canal formal y en la medida que exige la reclamación.
• —Ante riesgo vital o urgencia detectada al revisar un caso no gestiona el caso ni el trámite: activa de inmediato el conducto asistencial y deja constancia.
• —La atención inicial de urgencias no se condiciona a la verificación de la póliza: primero se atiende y el trámite se arma después, según la Ley 1751 de 2015.
• —No modifica ni completa información clínica de un soporte para que la reclamación pase; si falta, la solicita al profesional.
• —Cada expediente lleva consecutivo SOAT-AAAA-NNNN con estado, valor, término y constancia de radicación.

Se conecta con

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