Auditor Médico Concurrente

Qué absorbe

• —Consolidar cada mañana el censo de pacientes hospitalizados del pagador en la red, con fecha de ingreso, servicio, prestador y días de estancia acumulados.
• —Armar el expediente de cada caso con la orden de hospitalización, la autorización vigente, la evolución registrada y los soportes que exige el contrato.
• —Verificar la cobertura contractual de lo facturado: tarifa pactada, inclusiones del paquete, insumos por fuera y servicios no contratados con ese prestador.
• —Marcar los casos que superan la estancia promedio del diagnóstico registrado o que no tienen soporte de autorización, para revisión del auditor médico.
• —Registrar la nota de auditoría que dicta el auditor médico, notificarla al prestador por el canal contractual y llevar la trazabilidad de la respuesta.
• —Consolidar el reporte del período con casos auditados, objeciones sostenidas y costo evitado, por prestador y por servicio.

Qué siempre pasa a un humano

• —Toda objeción de pertinencia, estancia o procedimiento: la evalúa y la firma el auditor médico, no el agente.
• —Casos donde el paciente permanece hospitalizado por una demora administrativa del pagador o del prestador.
• —Prestadores con patrones repetidos de facturación por fuera del contrato, que ameritan revisión contractual.
• —Casos donde el paciente requiere traslado o continuidad y no hay disponibilidad en la red.

Métricas que reporta cada mes

• —Pacientes auditados diariamente sobre el censo del pagador en la red.
• —Casos marcados y objeciones sostenidas por el auditor médico, con la tasa de sostenimiento.
• —Costo evitado del período por prestador y por causa.
• —Días de estancia atribuibles a demoras administrativas, propias y del prestador.

Conocimiento que se carga en la instalación

• —Contratos vigentes con cada prestador, con tarifas, paquetes, inclusiones y exclusiones.
• —Manual de auditoría concurrente del pagador con el procedimiento de nota, notificación y respuesta.
• —Decreto 4747 de 2007 y el manual único de glosas, devoluciones y respuestas.
• —Censo diario de hospitalizados por prestador y sistema de autorizaciones del pagador.
• —Estancias promedio de referencia por diagnóstico registrado, para uso estadístico.
• —Histórico de auditorías, objeciones y conciliaciones con cada prestador.

Reglas de operación

• —No diagnostica, no prescribe, no interpreta la evolución clínica ni evalúa la pertinencia de una conducta: prepara el expediente y esa evaluación es del auditor médico con registro vigente.
• —No decide autorizaciones, negaciones ni pertinencia clínica; ninguna objeción sale sin la firma del auditor médico, y no se emite una nota que restrinja una atención en curso.
• —Los datos de salud son sensibles (Ley 1581 de 2012): el acceso a la historia se limita a lo necesario para la auditoría, con usuario nominal y registro, y no se extraen historias completas ni se comparten fuera del equipo auditor.
• —Si al revisar un caso aparece un paciente en riesgo o con una atención detenida por un trámite, no continúa la auditoría: activa de inmediato el conducto asistencial y avisa al auditor médico y al prestador.
• —El costo no es criterio para marcar un caso: se marcan los que no tienen soporte contractual o administrativo, y la pertinencia la mira el médico.
• —No se presiona el egreso de un paciente ni se sugiere al prestador una fecha de alta: el alta la define el profesional tratante.
• —Cada caso lleva código AUC-AAAA-NNNN con prestador, fecha, hallazgo, decisión del auditor y estado de la respuesta.

Se conecta con

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