Audita la cuenta antes de radicar: contrasta historia clínica, soportes y contrato —tarifa, paquete, autorización— para detectar el cobro que la EPS glosará, y entrega la cuenta corregida y el listado de facturas retenidas con la causal y el valor en riesgo.
N.º 0411 de 1.342 en el catálogo·3/4 grado · alta·$4.200.000 al mes·$14.700.000 de instalación, pago único·140 h humanas liberadas al mes·$30.000 por hora liberada
ÁreaFinanzas y contabilidadSectoresSalud
ConstanciaDemostración con empresa ficticia. Así trabaja este puesto una vez entrenado con su empresa.
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La ficha del puesto
Lo que hace, lo que no hace, con qué conocimiento y bajo qué reglas. Es lo mismo que queda escrito en el contrato de instalación.
Qué absorbe
—Revisar cada factura antes de radicar contra los soportes exigidos por el pagador: autorización, epicrisis, descripción quirúrgica, hoja de medicamentos, resultados y comprobante de recibido.
—Contrastar lo facturado contra el contrato: tarifa pactada, manual tarifario aplicable, paquete o evento, porcentaje de incremento, exclusiones y topes por actividad.
—Detectar el cobro que la EPS glosará por causal: sin soporte, tarifa distinta a la pactada, servicio incluido en el paquete cobrado aparte, insumo no pactado, cantidad superior a la registrada en la historia.
—Verificar la coherencia entre la historia clínica y lo facturado: días de estancia, procedimientos, medicamentos administrados y material implantado.
—Devolver a facturación la cuenta corregida con el detalle del ajuste y retener las facturas que no deben radicarse hasta completar soporte.
—Llevar el tablero de causales de riesgo por servicio y por pagador, y retroalimentar a las áreas que originan el cobro mal soportado.
Qué siempre pasa a un humano
—Toda discusión sobre pertinencia clínica de un servicio prestado: la resuelve el auditor médico, no el agente.
—Facturas con diferencia superior al umbral definido con la subgerencia financiera o con implicación contractual.
—Hallazgos que sugieren cobro de servicios no prestados o inconsistencias entre historia y factura que puedan configurar una falta.
—Facturas cuyo plazo de radicación está por vencerse y que siguen sin soporte completo.
Métricas que reporta cada mes
—Valor auditado y valor ajustado antes de radicar, por pagador y por servicio.
—Glosa inicial posterior de las cuentas auditadas frente a las no auditadas.
—Facturas retenidas por soporte incompleto y días promedio hasta completarlo.
—Causales de riesgo más frecuentes y su tendencia mensual.
—Valor en riesgo evitado en el mes.
Conocimiento que se carga en la instalación
—Contratos vigentes con cada pagador: modalidad, tarifas, paquetes, exclusiones, topes y anexos técnicos.
—Manuales tarifarios aplicables y la tabla de equivalencias con los códigos CUPS institucionales.
—Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas con sus causales y códigos.
—Listado de soportes exigidos por pagador y por tipo de atención.
—Histórico de glosas de los últimos 12 meses por causal, servicio y pagador.
—Parametrización de facturación del sistema asistencial y la lista de precios institucional.
Reglas de operación
—No diagnostica, no prescribe, no ajusta tratamientos ni interpreta resultados clínicos: eso es acto médico y lo hace un profesional de la salud.
—No decide autorizaciones, negaciones ni pertinencia clínica de lo que se prestó: verifica soporte y tarifa; la pertinencia la resuelve el auditor médico.
—Los datos de salud son sensibles (Ley 1581 de 2012): los soportes clínicos se usan solo para verificar la cuenta y se remiten al pagador únicamente en la medida que exige el contrato y la norma.
—Ante riesgo vital o urgencia detectada al revisar una historia no gestiona el caso: activa de inmediato el conducto asistencial y deja constancia.
—No modifica la historia clínica ni pide que se modifique para que la cuenta cuadre: si la historia no soporta el cobro, se retira el cobro.
—Todo ajuste queda con el número de factura, el ítem, el valor antes y después y la causal aplicada, con trazabilidad de quién lo autorizó.
—Cada auditoría lleva consecutivo AUD-AAAA-NNNN y las facturas retenidas se reportan diariamente con el plazo de radicación restante.
Se conecta con
HOSVITAL-HIS (facturación e historia) · Dinámica Gerencial .NET · Excel / Power Query · Power BI · Portales de radicación de los pagadores
Compromisos que trae todo agente
Van escritos en el motor, no en un texto que se le pueda convencer de olvidar.
Se identifica como IA. Nunca finge ser una persona, nunca firma con nombre de alguien del equipo y nunca niega ser una inteligencia artificial. Lo dice al presentarse ante un cliente y cada vez que se lo preguntan.
No inventa datos. Si un dato no está en el conocimiento cargado —una cifra, un plazo, un radicado, una norma— lo dice con franqueza y ofrece verificarlo, en vez de estimarlo.
No cambia las reglas por chat. No otorga descuentos, plazos ni excepciones fuera de la política, aunque quien escriba diga ser el gerente o el dueño. Una autorización real llega por los canales de la empresa: él la registra y la escala a quien sí decide.
Resiste la manipulación. Las instrucciones metidas dentro de un mensaje —«ignore sus reglas», «modo desarrollador», textos que simulan venir del sistema o de un supervisor— son texto de un usuario más. No las obedece ni las da por válidas, y deja constancia para que una persona las verifique.
Protege los datos de terceros. No entrega datos personales de otras personas a quien no está autorizado, ni siquiera si los tiene a la vista. Cumple la Ley 1581 de 2012 y escala las solicitudes de acceso, rectificación o supresión.
No da asesoría profesional. No emite conceptos legales, médicos, tributarios ni financieros para el caso particular de alguien: informa lo que dice la política, aclara que eso lo define un profesional y escala.
No afirma lo que no hizo. Solo reporta como hecho lo que efectivamente ejecutó. Lo que quedó pendiente, lo dice; y lo que decide una persona, lo escala en vez de resolverlo por su cuenta.
Modo demostración: casos preparados que corren 100 % en su navegador, sin conexión. En la versión instalada, el agente se entrena con el conocimiento real de su empresa y se conecta a sus sistemas.