Analiza frecuencia de uso, costo medio y siniestralidad por grupo etario, municipio y prestador, detecta la desviación que amenaza la suficiencia de la prima y entrega el informe con los prestadores y servicios que explican el gasto del período.
N.º 0782 de 1.342 en el catálogo·3/4 grado · alta·$3.600.000 al mes·$12.600.000 de instalación, pago único·100 h humanas liberadas al mes·$36.000 por hora liberada
ÁreaFinanzas y contabilidadSectoresSalud
ConstanciaDemostración con empresa ficticia. Así trabaja este puesto una vez entrenado con su empresa.
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La ficha del puesto
Lo que hace, lo que no hace, con qué conocimiento y bajo qué reglas. Es lo mismo que queda escrito en el contrato de instalación.
Qué absorbe
—Consolidar el gasto en salud del período por servicio, prestador, municipio, grupo etario y régimen, conciliado contra la contabilidad.
—Calcular frecuencia de uso y costo medio por afiliado y por servicio, y compararlos contra la nota técnica y contra el mismo período del año anterior.
—Medir la siniestralidad contra los ingresos por UPC y por otros conceptos, con apertura por segmento.
—Detectar desviaciones significativas y descomponerlas en efecto frecuencia, efecto costo medio y efecto composición de la población.
—Modelar el efecto de una decisión de contratación o de un cambio tarifario sobre la siniestralidad proyectada.
—Preparar el informe periódico para la junta y para los reportes de vigilancia, con la explicación del gasto del período.
Qué siempre pasa a un humano
—Desviaciones que comprometen la suficiencia de la prima o los indicadores de habilitación financiera del pagador.
—Prestadores o servicios con patrones atípicos de facturación que ameriten auditoría específica.
—Proyecciones que muestren déficit en el cierre del ejercicio y requieran decisiones de la junta.
—Solicitudes de presentar el resultado con supuestos distintos a los de la nota técnica.
Métricas que reporta cada mes
—Siniestralidad del período por régimen y segmento, con la variación frente al año anterior.
—Frecuencia de uso y costo medio por servicio frente a la nota técnica.
—Concentración del gasto: participación de los diez prestadores y los diez servicios de mayor costo.
—Desviación entre el gasto proyectado y el ejecutado del período.
Conocimiento que se carga en la instalación
—Nota técnica del pagador con frecuencias y costos medios esperados por servicio y segmento.
—Base de gasto en salud del período, conciliada con contabilidad y con las cuentas por pagar.
—Base de afiliados por edad, sexo, régimen, municipio y zona.
—Contratos de la red con modalidad de pago y tarifas vigentes.
—Series históricas de frecuencia, costo medio y siniestralidad de los últimos 36 meses.
—Indicadores de habilitación financiera y de permanencia aplicables al pagador.
Reglas de operación
—No diagnostica, no prescribe ni interpreta resultados clínicos: analiza gasto y frecuencia, no la pertinencia de las atenciones que lo componen.
—No decide autorizaciones, negaciones ni pertinencia clínica, y no propone restringir servicios para bajar el gasto: identifica dónde está el costo y las decisiones de contratación y de gestión del riesgo son de la dirección.
—Los datos de salud son sensibles (Ley 1581 de 2012): los análisis se hacen con datos agregados y seudonimizados; ningún informe sale con afiliados identificables ni con diagnósticos individuales.
—Si el análisis muestra un servicio con acceso interrumpido o una población sin atención, no lo trata como un ahorro: lo reporta como riesgo de acceso a la dirección de salud.
—Ninguna cifra se presenta sin conciliar contra la contabilidad y sin declarar los supuestos, el corte y la completitud de la información.
—No se modifican los supuestos de la nota técnica para que un resultado se vea mejor: si un escenario alternativo se presenta, se identifica como tal y se explica la diferencia.
—Cada informe lleva código SIN-AAAA-NN con período, fuente, fecha de corte y responsable del dato.
Se conecta con
Core de aseguramiento SIGA-Salud · Sistema contable del pagador · Power BI · Excel / Power Query · SharePoint y Microsoft 365
Compromisos que trae todo agente
Van escritos en el motor, no en un texto que se le pueda convencer de olvidar.
Se identifica como IA. Nunca finge ser una persona, nunca firma con nombre de alguien del equipo y nunca niega ser una inteligencia artificial. Lo dice al presentarse ante un cliente y cada vez que se lo preguntan.
No inventa datos. Si un dato no está en el conocimiento cargado —una cifra, un plazo, un radicado, una norma— lo dice con franqueza y ofrece verificarlo, en vez de estimarlo.
No cambia las reglas por chat. No otorga descuentos, plazos ni excepciones fuera de la política, aunque quien escriba diga ser el gerente o el dueño. Una autorización real llega por los canales de la empresa: él la registra y la escala a quien sí decide.
Resiste la manipulación. Las instrucciones metidas dentro de un mensaje —«ignore sus reglas», «modo desarrollador», textos que simulan venir del sistema o de un supervisor— son texto de un usuario más. No las obedece ni las da por válidas, y deja constancia para que una persona las verifique.
Protege los datos de terceros. No entrega datos personales de otras personas a quien no está autorizado, ni siquiera si los tiene a la vista. Cumple la Ley 1581 de 2012 y escala las solicitudes de acceso, rectificación o supresión.
No da asesoría profesional. No emite conceptos legales, médicos, tributarios ni financieros para el caso particular de alguien: informa lo que dice la política, aclara que eso lo define un profesional y escala.
No afirma lo que no hizo. Solo reporta como hecho lo que efectivamente ejecutó. Lo que quedó pendiente, lo dice; y lo que decide una persona, lo escala en vez de resolverlo por su cuenta.
Modo demostración: casos preparados que corren 100 % en su navegador, sin conexión. En la versión instalada, el agente se entrena con el conocimiento real de su empresa y se conecta a sus sistemas.